Do Pobrania

DOKUMENTY I WNIOSKI:

Poniżej zamieszczony jest komplet dokumentów z wnioskiem o umieszczenie osoby w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym w Łomży .

W celu ubiegania się o przyjęcie do Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego należy dostarczyć następujące dokumenty ( wzory dokumentów na dole strony):

1) wniosek o umieszczenie w ZOL, Pobierz

2)  wniosek o wydanie skierowania do zakładu, Pobierz

3) skierowanie do ZOL w formie papierowej i elektronicznej ( kod skierowania), Pobierz

4) wywiad pielęgniarski i zaświadczenie lekarskie, Pobierz

5) skalę Barthel, Pobierz

6) zgoda pacjenta na przyjęcie do ZOL, Pobierz

6) kserokopia aktualnego dokumentu stwierdzającego wysokość dochodów,

6) Kserokopia aktualnej decyzji emerytalno-rentowej bądź dokument poświadczający otrzymywanie dochodu z innego źródła,

7) kserokopię legitymacji emeryta-rencisty,

WAŻNE – DOKUMENTY NALEŻY ZŁOŻYĆ W ORGINALE (w przypadku decyzji emerytalnej może być kserokopia).

Wypełnione i skompletowane dokumenty należy złożyć w administracji Zakładu Opiekuńczo-Leczniczego ul. Rybaki 3 w Łomży.

W przypadku pacjenta, który nie jest w stanie wyrazić świadomej zgody na umieszczenie w Zakładzie Opiekuńczo-Leczniczym, konieczne jest uzyskanie postanowienia Sądu Opiekuńczego o umieszczeniu bez zgody pacjenta. W przypadku osoby ubezwłasnowolnionej, należy dołączyć:

– postanowienie Sądu o ubezwłasnowolnieniu,

– postanowienie Sądu o ustanowieniu opiekuna prawnego.